Влад Шурыгин (shurigin) wrote,
Влад Шурыгин
shurigin

Смерть Пушкина - современное медицинское расследование



Всем, кто интересуется историей дуэли Александра Сергеевича Пушкина настоятельно рекомендую блестящую работу уважаемого доктора Onoff49.

Оригинал взят у onoff49 в Смерть А.С. Пушкина. ( современные медицинские воззрения).
А.С. Пушкин получил ранение незадолго до 17 часов 27 января, после чего он жил еще около 46 часов.

Проследим поэтапно за клиническим течением болезни и оказываемой помощью.

На месте дуэли из раны Пушкина изобильно лилась кровь, пропитавшая его одежду и окрасившая снег. Секунданты пассивно наблюдали за раненым, отмечая бледность лица, кистей рук, “расширенный взгляд” (расширение зрачков). Через несколько минут раненый сам пришел в сознание. Врача на дуэль не приглашали, перевязочные средства и медикаменты не захватили. Первая помощь поэтому не была оказана, перевязка не сделана.

Придя в сознание, Пушкин не мог передвигаться самостоятельно (шок, массивная кровопотеря). Носилок и щита не было. Больного с поврежденным тазом подняли с земли и вначале волоком “тащили” к саням (!), затем уложили на шинель и понесли.
Подобная транспортировка усугубляла явления шока. Лишь через полверсты повстречали карету, подготовленную перед дуэлью для Дантеса, и, не сказав Александру Сергеевичу о ее принадлежности, перенесли в нее раненого.
Недопустимая небрежность Данзаса: для соперника карета была приготовлена, а для лучшего российского поэта — нет.

Несомненно, Александр Сергеевич сразу после ранения и в ближайшие часы после него имел массивную кровопотерю (как наружную, так и внутреннюю). Объем ее, по расчетам Ш.И. Удермана, с которым согласен Б.В. Петровский, составил около 2000 мл, или 40 % всего объема циркулирующей в организме крови! Поэтапная кровопотеря в 40% объема циркулирующей крови сегодня не считается смертельной. Но в наши дни кровопотеря восполняется, полностью или частично, переливанием крови. Невозможно представить степень анемии у Пушкина, которому не в те времена перелить кровь!

Истекавшего кровью, находившегося в состоянии тяжелого шока, получившего сильное охлаждение тела А.С. Пушкина в течение часа везли в полусидящем положении 7,5 верст от места дуэли на Черной речке до его квартиры на набережной Мойки. По дороге он сильно страдал от болей в области таза, жаловался на мучительную тошноту. Платье насквозь пропиталось кровью. Временами раненый терял сознание, при этом карету приходилось останавливать. Таких остановок в пути было несколько. Очевидно, в эти минуты у поэта в результате кровопотери и шока наблюдалось значительное снижение артериального давления (давление, естественно, не измеряли).
Уже в темноте, в 18 часов, смертельно раненного поэта привезли домой. Это была очередная ошибка Данзаса. Раненого нужно было госпитализировать. Наблюдая сильное кровотечение, частые обмороки и тяжелое состояние раненого, Данзасу не надо было спрашивать Пушкина, куда его везти, а самому принять правильное решение и настоять на нем!

Вызвали камердинера. Старый, поседевший “дядька” Никита, знавший Александра с юных лет, взял его в охапку. “Грустно тебе нести меня?” — спросил Пушкин, почувствовав наконец искреннее сочувствие к себе.
Его занесли в кабинет, помогли переодеться в чистое белье и уложили на любимый диван, в окружении его “верных друзей” — книг. Б.В. Петровский справедливо отмечает, что кровать была бы значительно удобнее для раненого и для лечения.

Данзасу пришлось метаться из квартиры в квартиру, чтобы найти хирурга в вечернем Петербурге. Он безрезультатно посетил уже 3 квартиры докторов, не застав хозяев дома, и на улице встретил профессора В.Б. Шольца, который был акушером, а не хирургом. Тот согласился осмотреть Александра Сергеевича и вскоре приехал вместе с хирургом К.К. Задлером.
Последний к тому времени уже перевязал рану Дантеса, то есть легкораненому сопернику Пушкина оказали помощь раньше, чем находившемуся в тяжелом состоянии поэту.

Вошедшим в кабинет Задлеру и Шольцу Пушкин сказал: “Плохо со мною”. Перевязка ими раны произведена около 19 часов. При этом по просьбе раненого из кабинета удалили жену и всех домашних. В ходе перевязки Задлер уезжал за инструментами и, быстро вернувшись, вероятно, зондировал рану на неглубоком расстоянии от кожи, пытаясь локализовать пулю.

Карл Задлер (1801—1877) являлся доктором медицины, главным врачом придворного конюшенного госпиталя, предназначенного для службы царского двора (офицеров и нижних чинов). Он имел большой практический опыт работы хирургом. По своим профессиональным обязанностям Задлеру довелось встречаться с великим русским хирургом Н.И. Пироговым, который считал его хирургом среднего уровня.

На вопрос Данзаса, опасна ли рана Пушкина, Задлер уклончиво ответил: “Пока еще ничего нельзя сказать”.

Профессор акушерства В.Б. Шольц после осмотра раны и перевязки имел беседу с раненым наедине. Александр Сергеевич спросил: “Скажите мне откровенно, как вы рану находили?”, на что Шольц ответил: “Не могу вам скрывать, что рана ваша опасная”. На следующий вопрос Пушкина, смертельна ли рана, Шольц отвечал прямо: “Считаю долгом вам это не скрывать, но услышим мнение Арендта и Саломона, за которыми послано”. Пушкин произнес: “Благодарю вас, что вы сказали мне правду как честный человек... Теперь займусь делами моими”.

Около 19 часов, сразу после первой перевязки, приехали срочно приглашенные лейб-медик Н.Ф. Арендт и домашний доктор семьи Пушкиных И.Т. Спасский. В дальнейшем в лечении раненого Пушкина принимали участие многие врачи (Х.Х. Саломон, И.В. Буяльский, Е.И. Андреевский, В.И. Даль), однако негласно именно Арендт, как наиболее авторитетный среди них, руководил лечением. К его мнению прислушивались все.

Николай Федорович Арендт (1786—1859) — лейб-медик Николая I, тайный советник, доктор медицины, имевший опыт лечения раненых в 30 боевых сражениях, хирург с мировым именем, впервые в Европе выполнивший перевязку аневризмы подвздошной артерии и разработавший ряд других сложных оперативных вмешательств, автор крупных научных работ. Во время Отечественной войны прошел вместе с армией путь от Москвы до Парижа. В 1814 г. его операции в Париже видели французские хирурги и дали им восторженную оценку. В Государственном музее А.С. Пушкина в Москве хранится личный чемоданчик Арендта с набором инструментов, с которым он выезжал на вызова, в том числе и к раненому Александру Сергеевичу.
К лечению Александра Сергеевича Пушкина были привлечены по существу лучшие специалисты Санкт-Петербурга того времени.
В то же время большое число врачей (и ухаживающих) затрудняло лечение. Несмотря на выработанную единую тактику консервативной терапии, были колебания и сомнения в назначении конкретных лечебных средств. Больному не измеряли температуру, не назначили средства, поддерживающие сердечную деятельность. В первый вечер после ранения в действиях докторов чувствовались суета и растерянность. Скорбный лист (история болезни) так и не был заведен, назначения врачей и дозы лекарств нигде не фиксировались. Возможно, мы судим очень строго, но жизнь гения русского народа требует именно такого подхода.
Н.Ф. Арендт, осмотрев рану, не стал скрывать от Пушкина, что она смертельна: “Я должен вам сказать, что рана ваша очень опасна и что к выздоровлению вашему я почти не имею надежды”. Александр Сергеевич поблагодарил Арендта за откровенность и попросил только ничего не говорить жене.
Уезжая после первого посещения раненого Пушкина, Арендт сказал провожавшему его Данзасу: “Штука скверная, он умрет”.

Действия Арендта и Шольца, объявивших Пушкину о неизлечимости его болезни, с точки зрения существовавших тогда правил были по форме законными, они не противоречат и нынешнему медицинскому законодательству, однако не были одобрены ни подавляющим большинством врачей-современников, ни всеми последующими поколениями русских врачей, ибо противоречат веками выработанному принципу — не сообщать неизлечимым больным правды из гуманных соображений.
Одно из правил Гиппократа гласит: “Окружи больного любовью и разумным утешением; но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает”. Это правило Гиппократа было нарушено.
И мы полностью солидарны со словами С.С. Юдина: “Врачи поступили безусловно неправильно, сказав самому Пушкину правду о смертельном ранении”.
Не случайно А.С. Пушкин, очень чувствительный и ранимый человек, услышав о неминуемой смерти, в свои последние неполные два дня испытывал мучительную тоску, не переставая спрашивать у друзей: “Долго ли мне так мучиться?”, “Скоро ли конец?”. Он даже намеревался застрелиться.
Арендт выбрал консервативную тактику лечения раненого, которая была одобрена другими известными хирургами, Х.Х. Саломоном, И.В. Буяльским и всеми без исключения врачами, принимавшими участие в лечении. Никто не предложил оперировать, никто не попытался сам взять в руки нож. Для уровня развития медицины того времени это было вполне естественное решение.
К сожалению, в 30-х годах XIX века раненных в живот не оперировали. Ведь наука еще не знала асептики и антисептики, наркоза, лучей Рентгена, антибиотиков и многого другого. Даже много позднее, в 1865 г., Н.И. Пирогов в “Началах общей военно-полевой хирургии” не рекомендовал раненным в живот вскрывать брюшную полость во избежание развития воспаления брюшины (перитонита) и летального исхода.

В.А. Шаак обвиняет врачей в том, что больному была поставлена клизма, дано слабительное, назначены противоположно действующие средства (каломель и опий). Однако в руководстве по хирургии профессора Хелиуса, изданном в 1839 г., такие меры, как припарки, касторовое масло, каломель, клизма, рекомендовались для лечения раненных в живот, то есть в 30-х годах XIX века это были общепринятые средства лечения данного заболевания.
Приведем ряд наиболее категоричных утверждений.

Писатель В. Закруткин об Арендте: “...никакой инициативы, обрек поэта на смерть. Он знал, что смерть Пушкина доставит удовольствие царю”
Б. Казанский: “Арендт был знаменитым хирургом, о котором с уважением отзываются европейские врачи. В 1820-х годах он был, несомненно, на уровне лучших хирургов Европы, и ряд его операций вошел в историю медицины. Между тем лечение Пушкина из рук вон плохо. Никакой инициативы, никакой активности для спасения жизни поэта проявлено не было. Это тем более странно, что положение Пушкина вовсе не было безнадежным”.
Г.Д. Сперанский: “Раненого Пушкина не лечили, а добивали. Посланцы от главного убийцы Пушкина — Николая I — делали это умышленно: придворный хирург Арендт — по приказанию, случайные врачи — по неосторожности”
И.А. Кассирский: “Достаточно было бы извлечь пулю, наложить швы на кишку и ввести в брюшную полость раствор пенициллина и драгоценная для народа жизнь Пушкина была бы спасена”.

Обвинения авторов несправедливы. Примитивное лечение соответствовало состоянию медицины того времени, и никакого злого умысла в действиях Арендта и других врачей, естественно, не было.

* * *

Вернемся к течению болезни и уходу за Пушкиным.


В 19 часов 27 января состояние раненого было тяжелым. Он был возбужден, жаловался на жажду (признак продолжающегося кровотечения) и просил пить, его мучила тошнота. Боль в ране была умеренная. Объективно отмечено: лицо покрыто холодным потом, кожные покровы бледные, пульс частый, слабого наполнения, конечности холодные. Только что наложенная повязка довольно интенсивно промокала кровью, ее несколько раз меняли.
Помимо Задлера и Шольца, 27 января больного посетили (для консультации) Саломон и Буяльский. Арендт навестил больного три раза — в 19, 20 и 23 часа. В ночь с 27 на 28 января у постели больного находился домашний врач семьи Пушкиных Спасский.
В первый вечер после ранения и в ночь на 28 января все лечение заключалось в холодном питье и в прикладывании примочек со льдом к животу. Этими простейшими средствами доктора пытались уменьшить кровотечение. Состояние больного оставалось тяжелым. Сознание было преимущественно ясное, но возникали кратковременные периоды “забытья”, беспамятства. Охотно пил холодную воду. Жалобы на жажду, тошноту, постепенно усиливающуюся боль в животе. Кожные покровы оставались бледными, но пульс стал реже, чем в первые часы после ранения. Постепенно повязка перестала промокать кровью. В начале ночи утвердились во мнении, что кровотечение прекратилось. Напряжение врачей и ухаживающих несколько ослабло.
Наступила глубокая ночь. Александр Сергеевич никак не мог уснуть, но лежал тихо. Уже зная свою судьбу, он решил свести счеты с жизнью, чтобы не мучиться больше самому и не беспокоить напрасно других. В 3 часа ночи Александр Сергеевич тихо подозвал находящегося в кабинете и бодрствовавшего слугу и велел подать один из ящиков письменного стола, где лежали пистолеты. Слуга не решился ослушаться, но тотчас по исполнении просьбы разбудил Данзаса, дремавшего у окна в вольтеровском кресле. Данзас подскочил к Александру Сергеевичу и решительно отобрал пистолеты, которые Пушкин уже успел спрятать под одеяло.
Возникают вопросы: где в этот момент был оставшийся дежурить на ночь Спасский, почему Данзас заснул и вообще как раненый, едва не покончивший с собой, оказался без присмотра?

В течение всей ночи постепенно нарастали боли в животе, началось вздутие живота. Уснуть больной так и не смог, временами он стонал и тихо, стараясь сдерживать себя, вскрикивал от боли. Дежуривший у Пушкина Спасский был расстроен и угнетен до чрезвычайности. Он настолько растерялся, что не решился назначить больному опий, хотя являлся автором крупных научных работ по изучению этого препарата, хорошо знал его действие.

В 5 часов утра 28 января боль в животе усилилась настолько, что терпеть ее было уже невмоготу. Послали за Арендтом, который очень быстро приехал и при осмотре больного нашел явные признаки перитонита. Арендт назначил, как было принято в то время при этом заболевании32, “промывательное”, чтобы “облегчить и опростать кишки”. Но врачи не предполагали, что раненый имеет огнестрельные переломы подвздошной и крестцовой костей. Поворот на бок для выполнения клизмы вызвал, вполне естественно, некоторое смещение костных отломков, а введенная через трубку жидкость наполняла и расширяла прямую кишку, увеличивая давление в малом тазе и раздражая поврежденные и воспаленные ткани. После клизмы состояние ухудшилось, интенсивность боли возросла “до высочайшей степени”. Лицо изменилось, взор сделался “дик”, глаза готовы были выскочить из орбит, тело покрылось холодным потом. Пушкин с трудом сдерживался, чтобы не закричать, и только испускал стоны. Он был так раздражен, что после клизмы в течение всего утра отказывался от любых предлагаемых лечебных пособий.

“Смерть идет”, — тихо, с особым выражением сказал он Спасскому.

Днем 28 января состояние раненого оставалось тяжелым. Сохранялись брюшные боли и вздутие живота. После приема экстракта белены и каломеля (ртутного слабительного) облегчения не наступило.
Наконец около 12 часов по назначению Арендта дали в качестве обезболивающего капли с опием, после чего Александру Сергеевичу сразу стало лучше. Интенсивность боли значительно уменьшилась — и это было главным в улучшении состояния безнадежного больного. Раненый стал более активным, повеселел. Согрелись руки. Пульс оставался частым, слабого наполнения. Через некоторое время отошли газы и отмечено самостоятельное свободное мочеиспускание.
Александр Сергеевич охотно стал выполнять назначения докторов. На живот вместо холодных компрессов стали класть “мягчительные” припарки, и Пушкин помогал ухаживающим накладывать и снимать их. Внутрь он принимал лавровишневую воду и каломель, однократно дали касторовое масло, продолжали применение опия. Больного мучила жажда, и он часто просил холодную воду, которую ему подносили чайными ложечками.
Александр Сергеевич был не привередливым больным, он никого не упрекал, не жаловался, благодарил ухаживающих за каждый пустяк. “Вот и хорошо... и прекрасно...”, — часто приговаривал он, когда давали воды, кусочки льда, поправляли постель, подушку.

К 18 часам 28 января отмечено новое ухудшение состояния. Появилась лихорадка. Пульс достигал 120 ударов в минуту, был полным и твердым (напряженным). Боли в животе стали “ощутительнее”. Живот вновь вздуло. Для борьбы с развившимся “воспалением” (перитонитом) Даль и Спасский (с согласия и одобрения Арендта) поставили на живот 25 пиявок. Пушкин помогал докторам, рукой сам ловил и припускал себе пиявки.

От применения пиявок больной потерял, по расчетам Ш.И. Удермана12, еще около 0,5 л крови и, таким образом, общая кровопотеря с момента ранения достигла 2,5 л (50% от всего объема циркулирующей в организме крови). Несомненно, что ко времени назначения пиявок уже возникла тяжелейшая анемия, действенных средств лечения которой (переливание крови, препараты железа и т.д.) в те годы еще не знали. Местное кровопускание в XIX веке допускалось для лечения перитонита.
Однако назначение пиявок Пушкину (да еще в таком количестве), без учета его кровопотери и развившегося малокровия, было шаблонным, необдуманным актом, приблизившим летальный исход. Улучшение было мимолетным, вскоре Александру Сергеевичу стало еще хуже, чем до применения пиявок. Родзевич и Ш.И. Удерман уверены, что назначение пиявок — серьезная, “роковая” ошибка докторов, лечивших Пушкина.

В ночь с 28 на 29 января состояние раненого крайне тяжелое. В сознании. Его беспокоят резкая слабость и жажда. Боли в животе сохраняются, но стали поменьше. Временами раненый засыпает, но ненадолго. Просыпаясь, просит пить, но пьет только по нескольку глотков. Иногда очень тихо, стараясь сдерживать себя, постанывает. Даль уговаривал его: “Не стыдись боли своей, стонай, тебе будет легче”. Пушкин возражал: “Нет, не надо, жена услышит”.

Изменилось лицо, черты его заострились (“лицо Гиппократа”, типичное для больных перитонитом). Появился мучительный оскал зубов, губы судорожно подергивались даже при кратковременном забытье. Возникли признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхание стало частым, отрывистым, воздуха не хватало (одышка). Пульс был едва заметен.

У поэта появилось мучительное чувство тоски. “Скоро ли это кончится?” “Ах, какая тоска! Сердце изнывает!” — жаловался он Владимиру Ивановичу.

Тактика лечения оставалась неизменной. Больному давали лавровишневую воду, каломель и опий.

Утром 29 января состояние стало критическим, предагональным. “Общее изнеможение взяло верх”. Пришедший рано утром на квартиру доктор Спасский поразился резкому ухудшению состояния больного и отметил, что “Пушкин истаивал”. Консилиум врачей в составе Арендта, Спасского, Андреевского и Даля единогласно сошелся во мнении, что скоро начнется агония. Арендт заявил, что Пушкин проживет не больше двух часов.

Александр Сергеевич бoльшую часть времени своего последнего дня был в сознании. Он жаловался на резкую слабость, жажду, головокружение, одышку. Временами сознание “путалось”, и пациент переставал узнавать неотлучно находящегося у изголовья Даля, возникали зрительные галлюцинации. Александр Сергеевич признался, что ему вдруг пригрезилось, как они вместе с Далем, взявшись за руки, лезут вверх по книгам и полкам — все выше, выше и выше!

Пульс у больного падал с часу на час, стал едва заметен. Руки были совсем холодными. Частые, отрывистые дыхательные движения прерывались паузами (дыхание Чейн-Стокса).

Около 14 часов Александру Сергеевичу захотелось морошки. Он с нетерпением ждал, когда ее принесут, и попросил жену покормить его из своих рук. Он съел 2—3 ягодки и с наслаждением выпил несколько ложечек сока, подаваемых женой, говоря: “Ах, как это хорошо!” Наталья Николаевна опустилась на колени у изголовья умирающего мужа и приникла лицом к нему, а он гладил ее ласково по голове и тихо, едва слышно, шептал слова любви и утешения. Безмятежное спокойствие разлилось по его лицу.


Но через некоторое время, в отсутствие ее, началась агония. Пушкин потухающим взором обвел шкафы своей библиотеки и, имея в виду своих самых лучших и верных друзей — книги, прошептал: “Прощайте, прощайте”. Спасский и Даль исполнили последнюю просьбу умирающего, чуть повернув его на бок и слегка приподняв. Александр Сергеевич вдруг широко открыл глаза, лицо его прояснилось. Последними словами поэта были: “Жизнь кончена... Тяжело дышать, давит...”. Отрывистое частое дыхание сменилось на медленное, тихое, протяжное, и вот уже слабый, едва заметный, последний вздох. Дыхание остановилось.

В 14 часов 45 минут 29 января 1837 г. (10 февраля по новому стилю) зафиксирована смерть. Закрыл глаза умершему доктор Е.И. Андреевский.

* * *

Вскрытие было проведено в передней квартиры поэта, очевидно, Спасским, единственным из докторов имевшим опыт судебно-медицинской экспертизы. Производилось оно в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 г. об обязательном вскрытии трупов, умерших насильственной смертью.

Спешка, плохое освещение, неполный объем вскрытия и, главное, неоформленный письменный протокол — эти вопиющие недостатки аутопсии* стали затем причиной различных толкований хода раневого канала, наличия и степени поражения некоторых органов и, наконец, причины смерти. Результаты вскрытия по памяти почти через 24 года обнародовал участвовавший в нем Даль. Подчеркнем, что опубликованные Далем материалы — не есть официальный протокол вскрытия. В ту пору уже существовали строгие требования к форме протокола, который состоял из введения, описательной части и мнения. Материалы В.И. Даля — это вольное изложение автором того, что он видел на аутопсии. Приводим полностью содержание его записки, опубликованной в 1860 г. в № 49 “Московской медицинской газеты”:

“Вскрытие тела А.С. Пушкина.

По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей.
В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.
По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.
Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени.
…….
Пулю на вскрытии не нашли, что лишний раз характеризует его качество. Ничего Даль не пишет о состоянии легких, сердца, селезенки и других отдаленных от раны внутренних органов; не ясно, производился ли их осмотр. Вероятнее всего, аутопсия была поверхностной и неполной — вскрывалась только брюшная полость.

Выскажем некоторые соображения относительно ранения органов и тканей, окружающих раневой канал.

По данным В.И. Даля33, на аутопсии был выявлен небольшой участок (“величиной с грош”) гангрены (некроза) стенки тонкой кишки. Однако прободения кишечной стенки в этом и других участках кишечника и кишечного содержимого (“конечных излияний” по В.И. Далю) в свободной брюшной полости на вскрытии не было обнаружено. В.И. Даль считает, что этот небольшой участок кишечной стенки был ушиблен пулей. Это мнение поддерживают А.М. Заблудовский, В.А. Шаак, А.Д. Адрианов, Б.В. Петровский и многие другие авторы.

Напротив, Ш.И. Удерман предполагает, что данный участок кишечника был ушиблен не пулей, а мелким костным отломком подвздошной кости, с большой силой отлетевшим от кости в момент ее огнестрельного раздробления. Не исключает он и еще один механизм ушиба: при падении поэта во время дуэли, неудачной транспортировке или перекладывании раненого стенка кишки могла повредиться при соприкосновении с острым краем костного фрагмента.

Итак, вероятнее всего, в результате ушиба стенки тонкой кишки пулей или фрагментом кости первоначально образовалась небольшая гематома* в кишечной стенке, которая через некоторое время подверглась омертвению (гангрене).

Инфекция через дефект брюшины легко проникла в брюшную полость. Главным источником микроорганизмов следует считать инфицированный раневой канал с неудаленным инородным телом (пулей) и вторичными инородными телами (обрывками одежды, осколками костей и т.п.). Вторым источником инфекции явилась кровь, обильно поступающая из поврежденных сосудов в малый таз и оттуда проникающая через дефект брюшины в брюшную полость. Излившаяся из сосудов кровь является прекрасной питательной средой для микробов. В-третьих, через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки микроорганизмы, в несметном количестве находящиеся в просвете кишечника у любого человека, также могли проникать в свободную брюшную полость.
У Пушкина через 12 часов после ранения (в 5 часов утра 28 января) Арендт обнаружил явные клинические признаки перитонита. Не следует обманывать себя тем, что Даль в своей записке о результатах вскрытия сообщает о скудности патологоанатомической картины воспаления брюшины. Просто ожидания Даля не совпали с увиденным на секции. Он, как и другие доктора, исходя из клинической картины заболевания и расположения входного отверстия пули, предполагал, что должны обнаружиться множественные огнестрельные раны тонкой и толстой кишки с излиянием кишечного содержимого в брюшную полость, а на аутопсии, благодаря своеобразному ходу раневого канала, проникающих ранений кишечника не оказалось вовсе. Тем не менее Даль в своей записке отнюдь не утверждает, что перитонит у Пушкина отсутствовал. Он и начинает описание с фразы, что “...все кишки оказались с и л ь н о в о с п а л е н н ы м и”. Поэтому сенсационное заявление И.С. Брейдо, категорически отвергающего наличие перитонита у раненого Пушкина, безосновательно.

Всем сомневающимся в том, что поэт имел перитонит, убедительно ответил Б.В. Петровский в 1983 г.

Приводя для примера свой опыт лечения более 500 раненых с огнестрельными ранениями костей таза, он пишет: “Часто мы видели... быстро возникавшие “сухие” перитониты, которые можно было бы рассматривать как анаэробные типичные или как неклостридиальные анаэробные**, гнилостные воспаления брюшины. Поэтому сомнения в наличии перитонита у раненого А.С. Пушкина и некоторые недоумения (у отдельных авторов) в связи с быстрым молниеносным его течением... нам представляются неосновательными”.

И, наконец, вопрос, который вообще не освещен в литературе.

При моделировании хода раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, нами38 было обнаружено, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику* или (значительно реже) пересекает последний. В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4-7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.

Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей?

Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.

Анализ клинических и секционных данных позволяет ретроспективно установить у А.С. Пушкина следующий развернутый д и а г н о з:

Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.

П р и ч и н о й с м е р т и, безусловно, явился молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита. В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности.

Стремительное развитие септического перитонита с летальным исходом уже через двое суток не так уж редко встречалось в ХIХ веке, когда при проникающих ранениях живота пострадавших не оперировали и не применяли антибиотиков12. Сошлемся на известную работу “Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв”, опубликованную в 1840 г. Е.И. Андреевским40, принимавшим участие в лечении А.С. Пушкина. Это серьезный научный труд объемом в 41 страницу, в котором автор излагает сущность перитонита, его клинику и лечение. Примечательно, что Е.И. Андреевский упоминает о достаточно распространенной в то время “быстротечной” форме перитонита, когда смертельный исход наблюдался через 2—3 дня. По его данным, встречались случаи, когда смерть наступала уже через 1 сутки от начала заболевания.

И.С. Брейдо считает, что перитонита у Пушкина не было, а умер он от газовой (анаэробной) инфекции в области таза.
И.Д. Аникин безосновательно писал, что причиной смерти явилась де закупорка тромбами сосудов, проходящих в брыжейке — складке брюшины, на которой подвешены петли тонкой кишки. Эти мнения звучат диссонансом в общем дружном хоре авторов, утверждающих, что смерть у Александра Сергеевича наступила от перитонита или септического перитонита, то есть перитонита, осложненного сепсисом.

И, наконец, главный вопрос: можно ли было спасти Александра Сергеевича Пушкина, если бы он жил сейчас, в наших условиях?
……….
При выполнении в полном объеме указанных мероприятий смертельный исход, в связи с тяжестью ранения, мог бы все равно наступить, однако шансы на выздоровление составили бы не менее 80%, ибо летальность при подобных огнестрельных ранениях ныне составляет 17,2 — 17,5 % (Е.К. Гуманенко, А.С. Ермолов и соавт.).

Но Александр Сергеевич Пушкин жил в другое время, и спасти жизнь гениального поэта при том уровне развития медицины, который существовал в 30-х годах ХIХ столетия, было практически невозможно.
Источник http://magazines.russ.ru/ural/2006/1/da10.html

Tags: Любопытно
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 53 comments